これは構成（設計図）の確認用です。／ フォームは見た目のみで、送信はできません。項目と返信の運用は当方の想定です。違う箇所に直接ご指摘ください。

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お問い合わせ・ご相談

当院は完全予約制です。ご相談内容をお送りいただき、内容を確認のうえ、担当より折り返しご連絡いたします。「自分に適した治療かどうか」からのご相談も承っています。

ご自身で日時を確保するWEB予約システムは導入しておりません

ご相談内容をお伺いしたうえで、担当医師の診療日と調整してご案内するためです。お急ぎの場合はお電話（03-6432-9385）が確実です。

お返事について

  • お問い合わせをいただいてから2〜3営業日以内に、担当より折り返しご連絡いたします
  • 土曜・日曜・祝日にいただいたお問い合わせは、翌診療日以降のご連絡となります
  • 送信後、自動返信メールをお送りします。届かない場合は、迷惑メールフォルダをご確認のうえ、お手数ですがお電話ください
  • 3営業日を過ぎてもご連絡がない場合は、メールが届いていない可能性がございます。恐れ入りますがお電話でお問い合わせください

※ 診断や治療方針の判断は、実際に診察したうえで行います。メールでの回答には限りがありますので、あらかじめご了承ください。

海外にお住まいの患者さまへ

海外にお住まいの方も、このフォームからご相談いただけます。ご相談内容を確認したうえで、提携代理店を通じたご案内となる場合があります。料金体系が国内と異なりますので、その点もあわせてご説明いたします。

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当てはまるものをお選びください（複数選択可）

現在または過去に治療を受けられている場合、下記をご記入いただけますと、ご相談がスムーズです。

※ このページは構成確認用のため、送信はできません。

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